Gruppe Ethik-21 / EVE-STIFTUNG
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V. KÜHLUNGSBORNER GESPRÄCHE "Ethos, Innovation, Zukunftsgestaltung – Medizin und Heilkunde als Vertrauensmarke" 30. April bis 02. Mai 2004 · Seebad Kühlungsborn Abstract: Ein Podiumsgespräch "Rationierung im Gesundheitswesen"
Ausgangspunkt Prof. Dr. Friedrich Breyer Rationierung im Gesundheitswesen nach dem Lebensalter © Prof. Dr. rer. pol. Friedrich Breyer · Wirtschafts- und Sozialpolitik · Universität Konstanz, FB Wirtschaftswissenschaften · Universitätsstraße 10 · D-78464 Konstanz
Es kann kein Zweifel daran bestehen, dass in der Gesetzlichen Krankenversicherung Rationierung stattfindet, wenn man darunter versteht, dass medizinisch sinnvolle Maßnahmen aus Kostengründen nicht finanziert oder zumindest zeitlich gestreckt werden. Ursache dafür sind feste Budgets für Ärzte und Krankenhäuser, und konkrete Zuteilungsentscheidungen werden vom Arzt am Krankenbett vorgenommen. In der Fachsprache heißt dies "verdeckte" oder "implizite Rationierung", da die Leistung dem Patienten ja im Leistungskatalog der GKV prinzipiell zugesagt ist. Ebenso klar ist, dass sich – auch wegen der dramatischen Alterung der Bevölkerung – die Schere zwischen dem medizinisch Machbaren und dem, was zu einem konstanten GKV-Beitragssatz (sagen wir 15 Prozent) finanzierbar ist, immer weiter öffnet. Eine Vielzahl von Hochrechnungen haben ergeben, dass beim gegenwärtigen Leistungskatalog der Beitragssatz im Jahr 2030 etwa bei 25–30 Prozent liegen dürfte. Wer die verzweifelten Bemühungen der Politik sieht, den Beitragssatz heute unter 14 Prozent zu drücken, weiß, dass ein solcher Anstieg politisch untragbar ist. Auch erscheint es völlig unrealistisch, die nötigen Einsparungen von "Rationalisierung", also dem Vermeiden von Verschwendung zu erwarten, da jede "überflüssige" medizinische Leistung einem Leistungserbringer sein Einkommen sichert und er sich gegen die Rationalisierung im politischen Raum mit Händen und Füßen wehren wird. Die Frage für die lange Frist lautet daher nicht, ob, sondern nur noch, wie rationiert werden soll. Sollen wir die gesamte Last der Auswahlentscheidung den Ärzten aufbürden oder entschließen wir uns zu einer expliziten Rationierung in Form einer Eingrenzung des Leistungskatalogs auf "Grundleistungen"? Rechtspolitisch scheint mir die Antwort klar zu sein: "Ein Zustand, bei dem Ärzte knappe Sozialleistungen und damit Überlebenschancen verteilen, ist in einem Rechtsstaat nicht hinnehmbar – verlangt dieser doch, dass gerade die Zuteilung kollektiv finanzierter Leistungen nicht dem Ermessen Einzelner überlassen wird. Genau so wenig können es sich die Bürger gefallen lassen, dass der Staat ihnen Zwangsabgaben zur Finanzierung der Sozialversicherung auferlegt, bezüglich der Gegenleistung jedoch Versprechungen macht, deren Erfüllung erstens durch Dritte, nämlich zukünftige Erwerbstätige sicher gestellt werden muss und zweitens extrem unwahrscheinlich ist, da diese sich gegen die aufgezeigte Überforderung wehren werden. Die einzige rechtsstaatlich akzeptable Form der Rationierung ist also die explizite. Auch nach dieser Grundentscheidung hoffen viele Menschen, dass es genügt, den Leistungskatalog um nichtlebensnotwendige Leistungen zu erleichtern, während diejenigen Behandlungen, bei denen es um Leben und Tod geht, immer zu den Kernleistungen einer sozialen Krankenversicherung gehören werden. Risikoaversion der Versicherten scheint eine solche Priorisierung nahe zu legen. Dennoch sprechen zwei Gründe dagegen, dass dieser Grundsatz auf Dauer durchgehalten werden kann. Zum einen dient die Behandlung "leichter" Erkrankungen oft dazu, dem Auftreten lebensbedrohender Situationen vorzubeugen, und vielfach lässt sich die Grenzlinie zwischen leichten und schweren Krankheiten nicht mit hinreichender Sicherheit ziehen, um darauf juristisch nachprüfbare Allokationsentscheidungen zu gründen. Zum anderen kann es sich die Gesellschaft nicht leisten, die Dauer "leichter" Erkrankungen bei den Erwerbstätigen unnötig zu verlängern, weil sie damit die Ressourcenbasis schmälern würde, aus der die Gesundheitsleistungen finanziert werden. Unsere freiheitliche Verfassung in Verbindung mit dem Prinzip des Vertrauensschutzes fordert ferner, dass entsprechende Ausgrenzungen aus dem Katalog der Pflichtversicherung nach transparenten und objektiven Kriterien erfolgen und Jahrzehnte vorher verabschiedet werden, damit der Aufbau einer privaten Zusatzvorsorge für die ausgegrenzten Leistungen noch möglich ist. Daher können wir nicht die Hände in den Schoß legen und abwarten, ob die Kluft zwischen dem Machbaren und dem Finanzierbaren tatsächlich so groß wird wie befürchtet. Ein denkbares Abgrenzungskriterium ist – bezogen auf bestimmte teure Leistungen – das Lebensalter, das objektiv ist und zum anderen den Gleichbehandlungs-Gedanken verwirklicht. Entgegen einem verbreiteten Vorurteil gibt es nämlich keine "Altersdiskriminierung", da das Alter kein unabänderliches Merkmal eines Menschen, sondern ein Zustand ist. (Wer würde etwa behaupten, die Wehrpflicht diskriminiere 20-jährige gegenüber 50-jährigen?). Für das Kriterium des Lebensalters spricht ferner, dass es mit den Präferenzen der meisten Menschen kompatibel ist. Diese würden nämlich höchste Priorität darauf legen, einen als "vorzeitig" empfundenen Tod zu verhindern, also den Tod in einem Alter, in dem man z. B. noch Verantwortung für eigene Kinder trägt. Im Umkehrschluss wird nach allgemeiner Beobachtung ein Tod im hohen Alter, etwa nach Erreichen der statistischen Lebenserwartung, nicht als "skandalös" oder "tragisch" empfunden. Schließlich entspricht es dem Prinzip der Eigenverantwortung, dass eine Generation, die nicht für eine ausreichende Anzahl von Nachkommen gesorgt hat, um eine auskömmliche Gesundheitsversorgung im Umlageverfahren zu finanzieren, einen Teil ihres Leistungsbedarfs im Alter durch eigene Ersparnisse finanziert. Auch dies spricht dafür, Leistungen der sozialen Krankenversicherung im hohen Alter einzuschränken und dies der privaten Zusatzversicherung zu überlassen. Ausgangspunkt Margot von Renesse Ausgangspunkt Dr. Carlo Schultheiss |
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