Hildebrandt I

Gruppe Ethik-21 / EVE-STIFTUNG

MEDIZINISCHE ETHIK IM 21. JAHRHUNDERT - ZUR ANTHROPOTECHNIK DER MENSCHLICHKEIT

"Verantwortung und Ökomomie in der Heilkunde"

Beitrag zum I. Ethik-Symposium: 12. bis 14. Mai 2000 · Ostseebad Kühlungsborn

Abstract:

Honorierungssysteme und ihr systemischer Einfluss auf die Information bzw. Desinformation des Verbrauchers. Die Integrierte Versorgung und die Umkehr der finanziellen Vergütungen in der Gesundheitsversorgung: Die Einführung von Elementen des Managed Care mit dem § 140 SGB V und die Überlegungen für eine Ethik der Integrierten Versorgung ©

Helmut Hildebrandt · Geschäftsführer Hildebrandt GesundheitsConsult GmbH · Borsteler Chaussee 53 · D-22453 Hamburg

Welche neuen ethischen Herausforderungen ergeben sich durch die Einführung von Elementen des Managed Care mit dem § 140 SGB V?
Welche ethisch problematischen Anreize der bisherigen Regelversorgung werden dadurch aufgelöst?
Welche Grundregeln sollten beachtet werden, um neue ethisch problematische Konsequenzen zu vermeiden? Wie können wir aus den schweizerischen und amerikanischen Erfahungen lernen?

Jedes Honorierungssystem in der Gesundheitsversorgung hat seine je eigenen „unintended side-effects“, nur sind diese dem Verbraucher nicht immer so klar, wie evtl. die Risiken und Nebenwirkungen von Medikamenten, die in den Beipackzetteln nachzulesen sind. Aktuell entspannt sich gerade aufgrund des Vorschlags des VdAK-Vorsitzenden eine Kontroverse um die Frage einer erfolgsorientierten Vergütung für die Medizin, in der einige Argumente dazu ausgetauscht wurden.

Grob vereinfacht lassen sich zwei polare Ausrichtungen beschreiben. Die eine Ausformung begegnet uns in seiner klarsten Form in der Einzelleistungs-Vergütungssystematik der GOÄ (Gebührenordnung für ärztliche Leistungen), der Richtschnur im Bereich der Privaten Krankenversicherung. Jede Leistung (bzw. Komplexleistung) ist dort mit einer Honorierungsziffer versehen, die wiederum mit einem Faktor multipliziert das Honorar ergibt. Ein Mehr an medizinischen Leistungen führt damit auch zu einem Mehr an Honorareinnahmen. Als „unerwünschte Nebenwirkung“ stellt sich dabei die ethische Versuchung für den Arzt, aufgrund des positiven Effekts auf der Erlösseite bei den Patienten mehr Diagnostik und medizinische Interventionen zu veranlassen bzw. durchzuführen als erforderlich. Aufgrund der meist vorhandenen Informationsasymmetrie und in Verbindung mit der Kompetenzzuschreibung und häufig zu beobachtenden Verantwortungsabgabe durch den Patienten kann der Arzt in einem problematischen Maße selber Mengenausweitungen und eigene Erlöse steuern. Seine systemisch-strukturelle Begrenzung findet ein derartiges gesellschaftspolitisch unerwünschtes und ethisch bedenkliches Verhalten nur insoweit, als der Arzt Gefahr läuft, dass der Patient sich einen anderen Arzt sucht und gegen die vorgeschlagenen Interventionen Widerstand äußert (dies dürfte in erhöhtem Maße bei invasiven Eingriffen wie Punktionen, Magen-Darm-Spiegelungen, Operationen etc. auftreten, weniger bei schmerzlosen Eingriffen, etwa sonografischen Untersuchungen etc.).

Insbesondere bei zwar nicht indizierten, aber schmerzarmen Eingriffen ist darüber hinaus von einer gewissen Interessensynergie von Patienten und Arzt auszugehen, etwa in Form des sekundären Krankheitsgewinns oder in folge der Vorstellung, „viel hilft viel“ und bzw. oder der Annahme, dass dieser Arzt sich aber besonders um einen kümmere... Die Ökonomie spricht von einem tendenziell gleichgerichteten Moral Hazard zwischen Konsument und Leistungserbringer, das ein Zurückführen bzw. eine Begrenzung dieser Phänomene prinzipiell erschwere.

Das Honorierungssystem der Gesetzlichen Krankenkassen ist im Kern der Einzelleistungsvergütung verhaftet, hat aber mit der Hereinnahme immer komplexerer Budget- und Teilbudgetformen versucht, die Mengenstimulationseffekte zu begrenzen. Die massiven Leistungsveränderungen nach EBM- und HVM-Reformen weisen daraufhin, dass Steuerungswirkungen durchaus erbracht werden können. Dennoch finden sich immer wieder honorarinduzierte Leistungsausweitungen in Teilbereichen der Versorgung, die auch durch noch so ausgefeilte Korsetts kaum in den Griff zu kriegen sind.

Eine entgegengesetzt polare Ausrichtung findet sich in einer Pauschalhonorierung. Hier lassen sich verschiedene Formen voneinander unterscheiden. Ein bekanntes Beispiel ist die pauschalierte Honorierung im englischen Gesundheitswesen, die im Unterschied zu der tendenziellen Überversorgung durch die Einzelleistungsvergütung eher in Gefahr kommt, „waiting-lines“ und Mangel- bzw. Unterversorgung zu produzieren. Analoge Erfahrungen konnten in den Ambulatorien der ehemaligen DDR gemacht werden, entsprechende Berichte finden sich auch aus dem öffentlichen Gesundheitswesen, wo das ethische Interesse der Beteiligten in einen Konflikt mit der Bequemlichkeit der Handelnden und den wirtschaftlichen Begrenzungsinteressen von staatlichen Einrichtungen kommen kann.

Eine besondere Variante der Pauschalhonorierung stellt das System der Kopfpauschalen pro eingeschriebenem Patient dar (im angloamerikanischen Sprachraum „capitation“ genannt). Hier erhält der Arzt (oder die Ärztegruppe bzw. das Versorgungsunternehmen) eine Honorierung nach Anzahl der sich einschreibenden Patienten, im allgemeinen in einem gewissen Maße risikoadjustiert.

Welche neuen ethischen Herausforderungen ergeben sich durch die Einführung von Elementen des Managed Care mit dem § 140 SGB V (Integrierte Versorgung)?

Je nach Ausformung der Honorierung in der Integrierten Versorgung bietet sich mit der Einführung des § 140 SGB V die Möglichkeit einer grundlegenden Veränderung von der Einzelleistungsvergütung hin zur pauschalierten Vergütung. Die zumeist diskutierte Form der Honorierung ist die der Kopfpauschale analog der Honorierung der Kassenärztlichen Gesamtvergütung bzw. des „kombinierten Budgets“ für die eingeschriebenen Versicherten.

Im Ergebnis führt eine solche Finanzierung zu einer von den aktuellen Behandlungsanlässen unabhängigen stabilen Vergütung pro Zeiteinheit. Eine hohe Leistungsmenge durch die beteiligten Partner des Anbietersystems führt mit den damit verbundenen Sach- und Personalkosten der Anbieter zu hohen Kosten, eine geringe Leistungsmenge zu entsprechenden wirtschaftlichen Vorteilen. Die Honorierung ist gegenüber dem bisherigen System insoweit auf den Kopf gestellt.

Im Ergebnis führt dies zu einem starken wirtschaftlichen Anreiz in Richtung von Gesunderhaltung und Prävention und einer Verminderung unnötiger Leistungsinanspruchnahme durch intelligente Information der Verbraucher, den Aufbau von medizinisch besetzten Informations- und Beratungszentren etc. Um die mit dieser Umkehr der Anreize verbundenen Gefahren in den Griff zu bekommen, lassen sich aus anderen Ländern zahlreiche interne Begrenzungsmechanismen heranziehen, doch eine nähere Erörterung dieser Mechanismen würde hier den Rahmen sprengen.

Eine intensive Debatte erfolgt zur Zeit zwischen KBV und Krankenkassen um die Frage der Gewichtung dieser Kopfpauschalen in Abhängigkeit von dem statistischen Gesundheitsrisiko der jeweiligen Versichertengemeinschaft.

Folgen der integrierten Versorgung für Patienten und Versicherte

Neben neuen Wahlmöglichkeiten und einer Stärkung ihrer Machtposition im Versorgungssystem verbinden sich mit der Integrierten Versorgung auch neue Risiken und Lasten für die Versicherten. Zunächst seien hier die zu erwartenden positiven Effekte beschrieben:

	Integrierte Anbieter konkurrieren miteinander um den Kunden.
	Anbieter und Krankenkassen konkurrieren um das höhere Maß an Kundenbindung.
	Anbieter und Krankenkassen müssen sich um die Entwicklung und Sicherung einer neuen Dienstleistungsqualität kümmern.
	Vom Prinzip her belohnt das Finanzierungssystem die Einbeziehung des Patienten in seine Therapie (Co-Therapeuten-Rolle) und belohnt eine frühzeitigere Intervention (Gesundheitsförderung, Prävention, Selbsthilfe) gegenüber der „end-of-the-pipe-Intervention“ der klassischen Regelversorgung.
	elbsthilfe und Selbstmanagement von Krankheiten wird eher belohnt.Bei der Auswahl der Angebote werden sich dem Versicherten eine Reihe von Optionen stellen, nach denen er seine Präferenz setzen kann. Zweifelsohne ist von einer größeren Vielfalt auszugehen.
	Die Möglichkeit der Bonus-Gewährung kann zu Beitragsermäßigungen führen.
	Rationalisierung vor Rationierung: Die Debatte um die Rationierung in der Medizin kann aufgrund der möglichen ökonomischen Vorteile der Integrierten Versorgung möglicherweise weiter hinausgeschoben werden.
	Patientenschutzorganisationen und krankheitsbezogene Selbsthilfe- und Lobbyverbände (Verbraucherverbände) können eigene Versorgungskonzepte ausarbeiten und mithilfe lokaler Vertragspartner (Anbieter, Praxen etc.) den Versicherten anbieten.

Auf der anderen Seite muß der Konsument auch mit möglichen problematischen Effekten rechnen. Dabei geht der Verfasser im folgenden davon aus, dass die Integrierten Verträge in ihrer Honorierung gewisse Morbiditätsadjustierungen vorsehen werden, anderenfalls kämen noch weitere mögliche negative Effekte von Risikoselektion hinzu:

	Der Verbraucher steht voraussichtlich einer neuen Unübersichtlichkeit gegenüber: Die Wahlmöglichkeiten werden ihn (wie auch im Telekommunikationsbereich etc.) zunächst möglicherweise überfordern, es entsteht ein erhöhter Bedarf für Transparenz und Vergleichsmöglichkeiten, die Verläßlichkeit nimmt ab, er befindet sich in erweiterter Form auf einem Markt.
	Der Patient wird sich gegenüber dem Arzt in stärkerer Form als bisher schon (Beispiel Arzneimittelbudget und Annahme einer Verweigerung von Verordnungen durch den Arzt aus Sorge um die eigenen Finanzen) in der Sorge wiederfinden, ob er dem Arzt bei einem Abraten von bestimmten diagnostischen und/oder therapeutischen Interventionen trauen kann, da er in der Integrierten Versorgung mit einem veränderten Anreizsystem konfrontiert ist.
	Zwangsläufig und durch skandalisierungsinteressierte Medien verstärkt, wird sich die Debatte um Ethik und Rationierung weiter verstärken.
	Der eine oder andere Patient insbesondere aus sozial schwächerem und weniger gebildetem Hintergrund wird sich möglicherweise überfordert finden durch die Aufforderung zum Selbstmanagement seiner Erkrankung
	Insbesondere in der Startphase von Integrierter Versorgung ist damit zu rechnen, daß die Werbungs- und Marketingversprechen der Anbieter und Versicherer in der Realität nicht eingelöst werden. Es stellt sich die Frage, inwiefern der Patient als Subjekt oder doch eher als Objekt behandelt wird und welche tatsächlichen Wahlmöglichkeiten ihm bleiben (Frage auch bezüglich dem Wettbewerbsrecht und einer Tendenz hin zu marktbeherrschenden Anbieterformen).

Ein häufig erhobener Einwand gegen mehr Konsumentensouveränität bezieht sich auf die Informationsasymmetrie und die Unerfahrenheit des Konsumenten im Gesundheitswesen. Ein kürzlich erschienenes Plädoyer für Konsumentensouveränität und –partizipation im Gesundheitswesen beschreibt den zunehmenden Ruf nach Mitentscheidung des Patienten und Konsumenten als demokratischen Reifeprozeß und vergleicht dies mit der Einführung der Meinungs- und Pressefreiheit (1817 in Erfurt und Weimar). Analog zu den heutigen Bedenken bezüglich der Unreife der Patienten und der damit entstehenden Unsicherheiten wurde damals – so die Argumentation der Verfasserin und des Verfassers – behauptet, dass die Meinungs- und Pressefreiheit eine große Gefahr darstelle, da der einzelne ja gar nicht wisse, was für ihn gut sei. Bei 75 % Analphabetentum müsse die Obrigkeit über entsprechende Zensurrechte verfügen. Eine mögliche Schlußfolgerung: Unmündigkeit und schwache Marktstellung des Konsumenten bedingen sich wechselseitig. Eine verbesserte Marktstellung des Konsumenten und eine Konkurrenz der Anbieter und Krankenkassen um den Konsumenten führt in Analogie zu der Einführung der Pressefreiheit zu allerlei Auswüchsen und unschönen Erscheinungen, führt aber auch auf komplexe Weise und vermittelt über die Öffentlichkeit langfristig zu einer verbesserten Information, zu einer stärkeren Subjektwerdung des Konsumenten und ist damit Teil eines demokratischen Reifeprozesses.

Erste Überlegungen für eine Ethik der Integrierten Versorgung

Überlegungen für eine Ethik der Integrierten Versorgung müssen mangels vorhandener direkter Erfahrungen in Deutschland (z. Zt. existiert noch kein Vertrag nach §140 SGB V) sich zunächst eher abstrakt mit den möglichen Risiken auseinandersetzen. Zum Teil können aus verwandten Strukturelementen im Rahmen der berufsgenossenschaftlichen Versorgung und der Knappschaftsversorgung Gedanken übernommen werden. Weitere Überlegungen lassen sich aus den US-amerikanischen und schweizerischen Erfahrungen entwickeln, obgleich hier auch die jeweiligen andersgelagerten Versorgungssysteme zu berücksichtigen sind.

System- und wettbewerbliche Aspekte:

	Kartellrechtliche Verhinderung von Monopolisierungen durch Anbietersysteme bzw. Krankenkassen (den Patienten müssen Wahlmöglichkeiten bleiben);
	Kontrahierungszwang für Krankenkassen – unabhängig von dem Krankheitszustand der Versicherungskunden;
	Diskrimierungsverbot für Krankenkassen gegenüber kranken Patienten;
	Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs zwischen Krankenkassen und Entwicklung von Risikoadjustierungen in der Kopfpauschalhonorierung der Integrierten Versorgung;
	Auferlegung von spezifischen öffentlichen Berichtspflichten über Leistungsdaten und Ergebniszahlen bezogen auf den Gesundheitsstatus der Versicherten/Patienten;
	Existenz von Patientenrechten und einer öffentlichen Debatte zu diesem Thema (Patientenschutzgesetzgebung, Charta der Rechte der Patienten).

Transparenzrechte:

	Informationsrechte der Patienten und Versicherten über die Qualität der Leistungsanbieter;
	Informationsrechte der Öffentlichkeit über die Vertragsformen zwischen Krankenkassen und Integrierten Anbietern und die darin enthaltenen Anreizsysteme / Aufsichtsrechte des Staates bzw. der Bundesländer;
	Öffentliche Unterstützung von Ergebnisvergleichen, Health Gain Untersuchungen und Patientenzufriedenheitsstudien;
	Öffentliche Unterstützung von Verbraucherberatung von Konsumenten des Gesundheitswesens.

Anreizsysteme und Begrenzungen der direkten finanziellen Anreize:

	Ausmaß der finanziellen Anreize max. 20 – 25 % des Einkommens der einzelnen ärztl./therapeut. Leistungserbringer;
	Anreize sollten Guidelinesbefolgung, Qualität, Outcomes und Patientenzufriedenheit einbeziehen sowie die Kooperation und Integration der Leistungserbringer in der Behandlungskette fördern;
	Bemessungsgrundlage für Anreize = mindestens 250 Patienten + mindestens Gruppe von 15 Leistungserbringern (keine direkte Beziehung zwischen individueller/klinischer Entscheidung + individueller finanzieller Auswirkungen);
	Guidelines müssen qualitativ hochstehende und zugleich effektive Behandlung fördern und wie die Anreizsysteme veröffentlichungsfähig sein gegenüber Patienten und breiter Öffentlichkeit (“Verlegenheitstest “red-faced-test”);
	Das finanzielle Risiko sollte durch Rückversicherung („stopp-loss“ auf „per-patient-basis“) begrenzt werden (Schutz des individuellen Patienten und Arztes davor, als “money looser” betrachtet zu werden).

Weiterführende Informationen über den Autor sowie zu den Arbeitsschwerpunkten vgl.: http://www.gesundheitsconsult.de

EVE / Heiligendammer-Gespräche

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