Gruppe Ethik-21 / EVE-STIFTUNG

MEDIZINISCHE ETHIK IM 21. JAHRHUNDERT - ZUR ANTHROPOTECHNIK DER MENSCHLICHKEIT

"Exogene Einflussnahme auf den Alterungsprozess des Menschen" 

Beitrag zum II. Ethik-Symposium: 04. bis 06. Mai 2001 · Seebad Kühlungsborn

Abstract:

Krankheit und Therapiebedürftigkeit ©

Anmerkungen über Geld und Macht der „big players“ 

MR Prof. Dr. med. Frank P. Meyer · Institutsdirektor des Instituts für Klinische Pharmakologie ·Otto-von-Guericke Universität, Medizinische Fakultät ·Leipziger Str. 44 · D-39120 Magdeburg

1. Warum werden gesunde Menschen durch unbiologische und unphysiologische Grenzwerte in die Nähe von Krankheit und Therapiebedürftigkeit gerückt?

2. Warum können massive pharmakotherapeutische Interventionen zwar viele Surrogatparameter verändern, aber die Prognose der Patienten quoad vitam kaum verbessern?

3. Werden es die Ärzte zu Beginn des dritten Jahrtausends lernen, persönliche Erfahrungen mit wissenschaftlichen Erfahrungen zu verknüpfen, um ihre Patienten sowohl rational als auch individuell behandeln zu können?

Ad eins

US-amerikanische und deutsche Fachgesellschaften fordern für Erwachsene (> 18 Jahre) einen optimalen Blutdruck von < 120/< 80 mm Hg und einen normalen Blutdruck von < 130/< 85 mm Hg. Danach hätte ein 60-jähriger Mann mit einem Blutdruck von 150/90 eine Hypertonie Stadium 1 und wäre dringend therapiebedürftig – koste es, was es wolle.

M. Middeke (Chefredaktion Dtsch med Wschr) formulierte [1]: „Es ist sehr viel Geld und auch Macht im Spiel. Das darf man nicht außer Acht lassen, wenn man die »big players« der Szene betrachtet – auch wenn sie unter WHO ... firmieren und inzwischen Kongresse und Journale beherrschen.“ Konkret – 1998 betrug der Umsatz aller Antihypertonika 2.208,0 Mio. DM! Da verwundert es nicht, wenn mit allen Mitteln versucht wird, den Markt zu erweitern und den Umsatz zu steigern. Wer nicht im »mainstream« schwimmt und eine industrieunabhängige Sicht favorisiert, dem drohen Vereinsamung und Ächtung.

Mindestens ebenso fatal sind die Folgen der Angabe von alters- und geschlechtsunabhängigen Cholesterolwerten, die derzeit zu einer nahezu flächendeckenden Primärprävention mit Statinen führen – bei gesunden Personen, die nur unter ihrem “erhöhten” Cholesterolwert leiden. Jahresumsatz 1998 für Statine: 1.249,4 Mio. DM! Und das alles zu Lasten der Solidargemeinschaft der Versicherten, die zunehmend überfordert wird. Bismarck hatte ursprünglich andere Intentionen!

Ad zwei

Nach einer Meta-Analyse (14 Studien, 37.000 Patienten) behaupteten Collins und seine Mitarbeiter, dass durch eine massive antihypertensive Therapie die Häufigkeit von Schlaganfällen und koronarer Herzkrankheit um 42 % bzw. 14 % gesenkt wird [2]. Diese Aussagen waren für 10 Jahre therapieleitend. Die realen Werte betrugen jedoch nur 1,07 bzw. 0.55 %, waren also kaum der Rede wert. Auch die großen prospektiven Studien der 80er und 90er-Jahre (STOP, SHEP, SYST-EUR, HOT) brachten trotz einer deutlichen blutdrucksenkenden Wirkung keine besseren klinischen Resultate. In der HOT-Studie (1998) wurde gezeigt, dass eine massive Senkung des diastolischen Blutdruckes von < 90 mm Hg auf < 80 mm Hg die Häufigkeit der Herzinfarkte um 0,37 % senkt [3]. Mit anderen Worten: Es müssen 270 Patienten über 4 Jahre massiv therapiert werden, um einen Herzinfarkt zu vermeiden. Industrieabhängige »opinion leaders« haben die unerheblichen 0,37 % in der Folge zu einer Risikoreduktion von 28 % aufgebläht – irreführend und umsatzsteigernd. Wer sich die HOT-Studie genau angesehen hatte, konnte schon 1988 wissen, dass es nicht sinnvoll ist, bei 50- bis 80-jährigen Frauen und Männern den Blutdruck unter 160/90 mm Hg zu senken.

Port und sein Team lösten am 15. Januar 2000 in Lancet das Rätsel [4]: Blutdruck ist alters- und geschlechtsabhängig. Erst jenseits eines bestimmten Schwellenwertes (Männer: 120 + ²/₃ des Alters, Frauen: 114 + ⁵/₆ des Alters) erhöht sich für Patienten ohne weitere Komorbidität das Risiko zu sterben. Erst jenseits dieser Schwellenwerte ist es sinnvoll zu intervenieren. Bei Diabetikern und anderen Patientengruppen sind derart sichere Aussagen noch nicht möglich.

Unsere altvorderen Doctores waren also gar nicht so schlecht. Schon vor 30 Jahren existierte für den 60-jährigen Mann ein systolischer Grenzwert von 160 mm Hg!

Ad drei

Da unter den gegebenen kultur-historischen und gesellschaftlichen Bedingungen -trotz aller Sonntagsreden- die Profitorientierung gegenüber der Gesundheitsfürsorge den Vorrang hat, wage ich zu bezweifeln, dass diese Idealvorstellung auch nur asymptotisch erreichbar ist. Eine industrieunabhängige Fort- und Weiterbildung scheint kaum denkbar zu sein. Der Arzt in der Praxis befindet sich gegenüber den Argumenten von Firmenvertretern rasch und hoffnungslos in der Defensive, sodass wissenschaftliche Erfahrungen (Evidence Based Medicine) sich nur sehr verzögert in der Therapie widerspiegeln werden. Die persönlichen ärztlichen Erfahrungen wurden aber schon 1993 von K. D. Bock als die „Summe getrübter Erinnerungen“ charakterisiert [5]. Das ist nicht übertrieben, wie wir in den letzten 10 Jahren erkennen konnten.

Ich befürchte, dass in sehr vielen Fällen auch in Zukunft Firmenvertreter maßgeblich die Therapie mitbestimmen werden.

Referenzen:

1. Middeke M. »Furberg-Bias« – oder: Vom beliebigen Umgang mit Evidence-Based Medicine. Dtsch Med Wschr 2001; 126: 151-2.

2. Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, Godwin J, Qizilbash N, Taylor JO, Hennekens CH. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-38.

3. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, Ménard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S, for the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-62.

4. Port S, Demer L, Jennrich R, Walter D, Garfinkel A. Systolic blood pressure and mortality. Lancet 2000; 355: 175-80.

5. Bock KD. Wissenschaftliche und alternative Medizin. Berlin / Heidelberg / New York etc.: Springer, 1993: 34. 

EVE / Heiligendammer-Gespräche

Fon +49 (0)40 52640235 · Fax +49 (0)40 52640236 · eMail info@heiligendammer-gespraeche.de