Gruppe Ethik-21 / EVE-STIFTUNG
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V. KÜHLUNGSBORNER GESPRÄCHE "Ethos, Innovation, Zukunftsgestaltung – Medizin und Heilkunde als Vertrauensmarke" 30. April bis 02. Mai 2004 · Seebad Kühlungsborn Abstract: Ein Podiumsgespräch "Rationierung im Gesundheitswesen"
Ausgangspunkt Dr. Carlo Schultheiss Rationierung im Gesundheitswesen nach dem Lebensalter © Dr. phil. Carlo Schultheiss, M. A. · DFG-Projekt "Altersbezogene Rationierung im liberalen Rechtsstaat – Ethische, ökonomische und institutionelle Aspekte" · Widerholdstr. 26 d · D-78224 Singen / Htwl.
Dass heute schon eine Rationierung in der deutschen Medizin stattfindet, lässt sich nicht ernsthaft bezweifeln – wenn man unter "Rationierung in der Medizin" versteht, dass Patienten im Rahmen kollektiv finanzierter Gesundheitsversorgung nicht die Leistungen erhalten, die sie sich in Kenntnis der alternativen Behandlungsmöglichkeiten wünschen (würden). Eine vergleichsweise wenig spektakulär anmutende Form der Rationierung findet in Krankenhäusern infolge eines Mangels an Pflegekräften statt. Eine Vielzahl an Krankenhausärzten, die wir innerhalb des DFG-Projekts über "Altersbezogene Rationierung im liberalen Rechtsstaat" interviewt haben, gab an, dass informierte Patienten und solche, die in der Lage sind, sich aktiv für ihre Belange einzusetzen, dabei einen Vorteil gegenüber pflegebedürftigeren und weniger informierten Personen haben. Abgesehen von dieser Rationierung qua "Ausdünnung" (in der englischsprachigen Literatur "rationing by dilution“ genannt) findet Rationierung hier zu Lande auch in der Form statt, dass auf Grund begrenzter Kapazitäten Behandlungen aufgeschoben werden müssen ("rationing by delay“). Hiervon sind – so ein weiteres Ergebnis unserer Umfrage – keineswegs nur Patienten betroffen, die an so genannten Bagatellerkrankungen leiden, sondern z. B. auch solche, denen ein größerer Eingriff mit anschließender Intensivbehandlung bevorsteht. So kann ein Mangel an Intensivbetten dazu führen, dass hausinterne Wartelisten geführt und anstehende Operationstermine für einzelne Patienten mehrfach verschoben werden müssen. So wenig etwas gegen das Ansinnen und das Bemühen spricht, bestehende Rationalisierungsreserven auszuschöpfen, so sehr ist daran zu zweifeln, dass die bestehenden "Versorgungslücken“ beseitigt und zugleich in Zukunft eine Rationierung von Gesundheitsleistungen vermieden werden kann. Schließlich weisen wirtschaftswissenschaftliche Prognosen auf eine dramatische Steigerung des Beitragssatzes der GKV auf 25–30 % für das Jahr 2030 unter der Voraussetzung hin, dass man an dem gegenwärtigen Leistungskatalog festhält. In Anbetracht des medizinisch-technischen Fortschritts und der Alterung der Gesellschaft, die als hauptsächliche Kostenverursacher in Betracht zu ziehen sind, ist es unrealistisch anzunehmen, dass eine Politik, die sich auf eine Erhöhung der Wirtschaftlichkeit ohne Leistungseinschränkung kapriziert, die prognostizierte Entwicklung wird aufhalten können. Während in der bioethischen Forschung – zumal in der angelsächsischen – schon seit längerem diverse Rationierungsvorschläge diskutiert werden, ist es Zeit, dass sich auch die Politik dem Problem in aller Offenheit stellt und eine gesellschaftliche Debatte über alternative Rationierungsstrategien anregt. Als grundlegend wird hierbei die Frage anzusehen sein, wie die gegenwärtig praktizierte implizite Rationierung – für die oben Beispiele genannt wurde – unter ethischen Gesichtspunkten zu beurteilen ist. Ein zentrales Argument lautet hierbei, dass eine implizite, d. h. von Fall zu Fall erfolgende Rationierung nicht mit der Idee der Rechtsstaatlichkeit zu vereinbaren ist. Die Rationierung medizinischer Leistungen kann als beschränkte staatliche Zuteilung aufgefasst werden, und staatliche Zuteilungen sollten nicht dem Ermessen einzelner Personen unterliegen, sondern transparenten Regeln, deren Einhaltung durch unabhängige Gerichte überprüft werden kann. Das Ethos der Rechtsstaatlichkeit verlangt dabei, dass gerade staatliche Leistungszuteilungen, von denen Leben und Tod von Bürgern abhängen, auf Grund expliziter Regeln erfolgt. Für eine explizite Rationierung spricht ferner der Grundgedanke der Freiheit: Von einem freiheitlichen Staat ist zu erwarten, dass er seinen Bürgern gestattet, die medizinischen Güter und Dienstleistungen, die er innerhalb der kollektiv finanzierten Gesundheitsversorgung nicht erhält, etwa durch Abschluss einer Privatversicherung zuzukaufen. Diese Option verlangt nach klaren Ausschlussregeln, dass die Jahre – z. B. 25 Jahre – zuvor bekannt zu geben wären, sodass der Einzelne rechtzeitig darüber entscheiden kann, über welche Leistungen er gegebenenfalls einen privaten Versicherungsvertrag abschließen möchte. Aus der Sicht einer Rationierungskonzeption, die die Werte der Freiheitlichkeit und Rechtsstaatlichkeit betont, ist es nur ein kleiner Schritt, den altersbezogenen Ausschluss bestimmter Leistungen aus dem Katalog der Gesetzlichen Krankenversicherung vorzuschlagen. Schließlich handelt es sich beim Lebensalter um ein Rationierungskriterium, das sich auf eine objektiv beobachtbare und nicht manipulierbare Größe bezieht. Dennoch wird die Idee einer expliziten altersbezogenen Rationierung heute vielfach als empörend zurückgewiesen. Dabei wird gerne übersehen, dass die Einführung von Altersgrenzen keineswegs einer Diskriminierung älterer Personen gleichkäme, denn im Unterschied zu Rasse oder Geschlecht handelt es sich beim Lebensalter um einen Zustand, den in der Regel jeder erreicht. Jeder, der die fragliche Altersgrenze (von z. B. 75 Jahren) überschritten und infolgedessen von bestimmten Leistungen ausgeschlossen wird, hat zuvor eine gleich lange Zeit durchlebt, in der er vollen Anspruch auf die Leistungen hatte. Wie wenig überzeugend der Einwand ist, Anhänger einer altersabhängigen Rationierung würden einer Diskriminierung betagter Patienten das Wort reden, zeigt die Antwort auf die Frage, wie rationale Individuen aus einer unparteilichen Perspektive knappe lebenserhaltende Gesundheitsgüter auf ihre eigene Lebenszeit verteilen würden. Würden sie es nicht vorziehen, überhaupt ein hohes Alter zu erreichen, und würden sie um dieses Ziel zu erreichen nicht die fraglichen Gesundheitsgüter früheren Lebensjahren zuteilen? Diese Gedankenfigur macht deutlich, dass altersbezogene Rationierung eine Form der intrapersonellen Zuteilung darstellt und dass sie nicht eine Personengruppe auf Kosten einer anderen bedient. Entscheidend für die Diskussion des Vorschlags einer expliziten altersbezogenen Rationierung ist ein nüchternes Denken in realisierbaren Alternativen. Dabei ist zu bedenken, dass implizite Rationierung ebenfalls altersabhängig erfolgen kann, und zwar z. B. dann, wenn Ärzte versuchen, bei begrenzten Ressourcen einen möglichst hohen Ertrag an Gesundheit zu erzielen. Eine solche Form der Altersrationierung – die daher rührt, dass die Prognose eines älteren Patienten im Durchschnitt schlechter ist als die eines jüngeren – hat gegenüber einer expliziten Altersrationierung mit langer Vorlaufzeit den gravierenden Nachteil, dass sie dem Einzelnen keine Planungssicherheit im Hinblick auf den Erwerb zusätzlicher Leistungen gewährt.
Ausgangspunkt Prof. Dr. Friedrich Breyer Ausgangspunkt Margot von Renesse |
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