Gruppe Ethik-21 / EVE-STIFTUNG
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MEDIZINISCHE ETHIK IM 21. JAHRHUNDERT - ZUR ANTHROPOTECHNIK DER MENSCHLICHKEIT "Exogene Einflussnahme auf werdendes menschliches Leben" Beitrag zum III. Ethik-Symposium: 03. bis 05. Mai 2002 · Seebad Kühlungsborn Abstract: Frühgeborene und Gesundheitsökonomie - (k)ein Thema in Deutschland © Prof. Dr. med. Helmut Brunner · Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln · Gleueler Straße 176 - 178 / III · D-50935 Köln
Ad eins In den westlichen Industrieländern werden 6–10 % aller Kinder vor der Vollendung der 36. Schwangerschaftswoche mit einem Gewicht von weniger als 2.500 g, 0,6 % vor der 28. Woche mit weniger als 1.000 g und 0,2 % vor der 25. Woche mit dem extrem niedrigen Gewicht von unter 750 g geboren. In Deutschland kommen jährlich etwa 7.500 Kinder, 1 % aller Neugeborenen, vor der 32. Schwangerschaftswoche, davon 1.500 extrem unreife Frühgeborene, lebend zur Welt. Durch die Weiterentwicklung der Behandlungsmöglichkeiten in der modernen Neonatologie und Intensivmedizin ist das Geburtsgewicht, bei dem mehr als die Hälfte der Frühgeborenen überleben, von 850 g im Jahr 1985 auf weniger als 600 g im Jahr 1996 gesunken. Bis zu 30 Prozent der Frühgeborenen sind von bleibenden schweren motorischen oder kognitiven Störungen betroffen, jedes Vierte der Kinder besucht später eine Sonderschule. Unreifgeburt ist auch mit sozialen Nachteilen bei der Mutter verbunden, wie niedriges Einkommen, häufige Schwangerschaften in kurzen Intervallen sowie Rauchen, höheres Lebensalter, hoher Blutdruck und Infektionen. Die Entwicklung der Kinder hängt vom sozialen Umfeld des Elternhauses ab. Es besteht doppelte Benachteiligung, sozial schwache Eltern haben mehr Frühgeborene, die wiederum in diesen Familien schlechtere Entwicklungschancen haben. Dass hieraus auch höhere Kosten im Gesundheitswesen entstehen, liegt auf der Hand. Ad zwei Es besteht eine klare Beziehung zwischen dem Grad der Unreife, der Höhe der Kosten für die medizinische Versorgung und für die spätere Betreuung der Kinder [1]. Ein wesentlicher Kostenfaktor ist zum Beispiel die mittlere Verweildauer im Krankenhaus. Sie beträgt in Deutschland 120 Tage für Frühgeborene, die vor der 26. Schwangerschaftswoche (SSW) und immer noch 90 Tage für Frühgeborene, die zwischen der 26. und 27. SSW zur Welt kommen. Die neonatale Versorgung ist kosteneffektiv, weil Kinder, die keine Überlebenschance haben, meist nur einige Tage leben und ihre Versorgung daher wenig zu den Gesamtkosten der Neugeborenenbetreuung beiträgt. Die „traumatische“ Verbindung zwischen Medizin und Ökonomie hat u. a. die „Diagnosis related groups (DRGs)“ hervorgebracht, die eine bessere Kostenzuordnung zu einzelnen Krankheitszuständen ermöglichen. So konnte nach Einführung der „Australien-refined DRGs“ gezeigt werden, dass in Australien 45 % des Budgets, das für die Versorgung Neugeborener ausgegeben wird, für die ca. 7 % der Kinder mit einem Geburtsgewicht unter 2.500 g benötigt wird. Zehn Prozent der Kosten nahmen die 0,4 % der unter 1.000 g schweren Kinder in Anspruch [1]. Eine wichtige Frage ist, wann bei Frühgeborenen an der Grenze der Lebensfähigkeit eine aktive neonatale Therapie im Kreißsaal begonnen werden soll? Dies ist eine sehr schwierige Entscheidung, da es offenbar nicht möglich ist, die individuelle Überlebenswahrscheinlichkeit eines Frühgeborenen mit den im Kreißsaal zur Verfügung stehenden Informationen vorherzusagen. Den Empfehlungen deutscher Fachgesellschaften wird der Grundsatz vorangestellt: „Lebenserhaltende Maßnahmen sind zu ergreifen, wenn für das Kind auch nur eine kleine Chance zum Leben besteht“ [2]. Dann folgen nach Gestationsalter differenzierte Aussagen, die mit der Feststellung beginnen, dass Frühgeborene, die mit einem Gestationsalter unter 22 SSW geboren werden, nicht lebensfähig seien. Die American Academy of Pediatrics weist in ihren Empfehlungen auf die Unschärfe der präpartalen Gewichts- und Gestationsaltersschätzung hin [3]. Die Abweichung bei der präpartalen Geburtsgewichtsschätzung liegt selbst bei guten Untersuchungsbedingungen bei ±10 %. In allen Empfehlungen wird auf die Notwendigkeit einer detaillierten Beratung der Eltern hingewiesen und auf die Verpflichtung, bei der Entscheidung „die seelische, körperliche und soziale Belastung der Mutter / Eltern zu berücksichtigen“. Es bestehen jedoch erhebliche nationale Unterschiede in dem Ausmaß, in dem Eltern in Entscheidungen über die Behandlung ihres frühgeborenen Kindes einbezogen werden. Ad drei Die Mortalität extrem unreifer Frühgeborener hat sich in den letzten zehn Jahren deutlich verringert. Bei Frühgeborenen mit 25 abgeschlossenen SSW liegt sie unter 30 %, eine aktive Intensivtherapie bei diesen Neugeborenen sollte also immer einsetzen. Bei Frühgeborenen mit 24 abgeschlossenen SSW ist die Mortalität um 5–15 % höher. Trotzdem sollte grundsätzlich versucht werden, die Vitalfunktionen zu erhalten. Extrem unreife Frühgeborene sollten möglichst in dazu ausgewiesenen Perinatalzentren oder personell und apparativ ähnlich gut ausgestatteten Einrichtungen betreut werden. Kinder, die vor der 22. SSW geboren werden, sind nicht lebensfähig. Daraus folgt, lebenserhaltende Maßnahmen sind dann zu unterlassen, wenn für das Kind keine Überlebenschancen bestehen. Es muss allerdings sicher gestellt werden, dass das vorgeburtlich festgestellte Schwangerschaftsalter dem Zustand des Kindes entspricht. Bei offensichtlicher Diskrepanz werden Geburtshelfer und Neonatologe die vor der Geburt getroffene Entscheidung überdenken, keine lebenserhaltenden Maßnahmen zu beginnen. Ist zu erkennen, dass das Kind sterben wird, sollten die Eltern Unterstützung erhalten, ihr Kind bis zum Tod selbst zu begleiten und bestatten zu lassen. Nach der 22.–23. Woche steigt die Überlebenschance der Kinder von etwa 10 auf 50 % an. Andererseits leiden 20–30 % der überlebenden Kinder an schweren körperlichen und geistigen Behinderungen. Bei den geburtshilflichen und neonatologischen Entscheidungen sind deshalb neben den kindlichen auch die mütterlichen / elterlichen Interessen zu berücksichtigen. Vorbeugende Maßnahmen zur Verhinderung eines zu frühen Geburtstermins verdienen aus medizinischer, aber auch aus ökonomischer Sicht Beachtung. Dies trifft besonders auf die Verhinderung einer Geburt mit einem Gewicht von unter 1.000 g zu. Leider gibt es in Deutschland noch keine publizierten validen Zahlen zu den Kosten der Frühgeborenenversorgung. In einer Stellungnahme im Deutschen Ärzteblatt heißt es: „Während Milliarden für die medizinische Versorgung Frühgeborener ausgegeben werden, fehlen die notwendigen Millionen für eine sozialpädiatrische Nachsorge dieser Kinder“ [4]. Dies trifft für einige Regionen der BRD sicher zu, kann aber nicht so pauschal stehen bleiben. Eine Untersuchung an 273 Familien mit chronisch kranken und behinderten Kindern hat allerdings ergeben, dass Eltern von Kindern mit frühkindlichen Hirnschäden, Fehlbildungen oder Stoffwechselstörungen sich oft ungenügend medizinisch beraten fühlten [4]. Die gravierendsten Versorgungslücken wurden im Bereich der psychosozialen Beratung und Unterstützung gesehen. Die Eltern beklagten auch die fehlende Koordination der Versorgung. Valide Zahlen für verschiedene Regionen, auch zu den Kosten, wären für eine sachliche Diskussion dieser Problematik hilfreich. Der Prävention einer Frühgeburt sollte auch durch rechtzeitige Verlegung der Mutter in eine Klinik Rechnung getragen werden (kreißsaalnahe Versorgung). Darüber hinaus sollten prädisponierende Faktoren, z. B. Infektionen der Mutter erforscht werden, da insbesondere gegen bakterielle Infektionen gute präventive und therapeutische Interventionsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Die Kostendiskussion kann zur Rationalisierung – jedoch nicht zur Rationierung – medizinischer Maßnahmen in diesem besonders sensiblen Bereich beitragen. Referenzen:
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